Du nouveau dans les traitements du rétinoblastome

L’Hôpital ophtalmique Jules-Gonin a mis au point des techniques innovantes et de plus en plus ciblées qui permettent de sauver l’œil et la vision des enfants atteints par ce cancer très agressif. Le point sur les nouveaux traitements du rétinoblastome avec le Professeur Francis Munier, médecin chef responsable du Pôle d’oncologie, pathologie et génétique oculaire.

Qu’est-ce que le rétinoblastome et pourquoi ce cancer ne touche que les enfants ?

Prof. F. Munier: Le rétinoblastome est une tumeur cancéreuse rare de l’oeil. Elle peut se manifester chez l’enfant à naître dès la 22e semaine de grossesse et jusqu’à ses 4 ans. En dehors de ce laps de temps, le rétinoblastome ne peut pas survenir car les cellules de l’oeil à son origine ne sont pas encore en place ou ont achevés leur maturation. Ceci étant, la maladie peut survenir après l’âge de 4 ans si son diagnostic est retardé. Une fois sur deux, la maladie touche les deux yeux.

Quels sont les signes de la maladie qui doivent alerter les parents?

Prof. F. Munier: Le rétinoblastome se manifeste sous forme d’une pupille blanche  décelée de temps en temps ou seulement sur une photo, ou encore par un enfant qui louche d’un oeil en permanence.   De tels signes justifient une consultation dans les meilleurs délais chez un ophtalmologue.

En quoi ce cancer est-il particulièrement agressif?

Prof. Munier: La tumeur peut doubler de volume en une quinzaine de jours, d’où la nécessiter d’agir vite. Lorsqu’un cas m’est annoncé, je dois le prendre en charge dans les sept à dix jours. La tumeur débute dans la rétine et se propage très rapidement, jusqu’à envahir tout le globe oculaire. Cela provoque alors la cécité. Si l’on agit trop tard, on n’a parfois d’autre choix que d’enlever l’œil.

Combien de cas de rétinoblastome traitez-vous chaque année ?

Prof. F. Munier : En Suisse, il y a environ 5 à 6 nouveaux cas par année, mais l’Hôpital Jules-Gonin, grâce à sa longue expérience en tant que centre d’oncologie oculaire (on fête cette année le 50^ème anniversaire) et aux techniques innovantes que nous avons mis en place est devenu un centre de référence mondial pour le traitement du rétinoblastome avec 55  nouveaux cas d’origine étrangère chaque année.

Quels sont les traitements du rétinoblastome innovants que vous avez mis au point?

Prof. F. Munier: Jusqu’en 2008, les traitements du rétinoblastome pour sauvegarder l’œil atteint (ou les yeux) étaient peu sélectifs et entraînaient des effets secondaires non négligeables, à l’image de la radiothérapie externe qui irradie tout sur son passage; ou de la chimiothérapie intraveineuse qui expose tout le corps à des médicaments très toxiques. Dès 2008, soit quelques mois après la description de la technique par les américains, nous sommes parvenus à injecter le produit de chimiothérapie directement dans l’artère ophtalmique. Cette technique permet d’administrer des doses 10 fois inférieures à celles des chimiothérapies intraveineuses.

Le gain en efficacité est énorme, mais malheureusement pas pour certaines formes de rétinoblastome particulièrement résistantes. C’est le cas lorsque la maladie est passée de la rétine dans le corps vitré ou encore de là dans l’humeur aqueuse, nous devons alors recourir à d’autres types de traitements pour le rétinoblastome. Ces compartiments de l’œil sont dépourvus de vaisseaux, le produit injecté par l’artère ophtalmique n’y atteint donc pas des concentrations suffisantes pour éliminer la tumeur. C’est pour cela que nous avons mis au point deux techniques d’injections supplémentaires pour cibler la tumeur une fois dans le vitré et/ou l’humeur aqueuse.

De quelles injections s’agit-il ?

Prof. F. Munier : En 2012, nous avons publié une technique d’injection sécurisée directement dans le vitré pour éviter que la tumeur ne parvienne à sortir par le point d’entrée de l’aiguille. Il faut en effet comprendre que lorsque la tumeur évolue, elle quitte la rétine et se déplace toujours plus en avant de l’œil. Elle peut se loger devant l’iris, dans la chambre antérieure, baignée par l’humeur aqueuse ou rester dans le vitré.

Dans ces deux cas, la tumeur devient  liquide. Si on place une aiguille dans l’œil, on prend le risque que des cellules cancéreuses sortent par le point d’entrée et contaminent le reste de l’organisme. Pour le prévenir, nous devons créer une baisse transitoire de la pression oculaire pour éviter tout reflux lors de l’injection du médicament, tout en stérilisant le point d’entrée de l’aiguille lors de son retrait par l’application d’une brûlure par le froid à -80°C. En 2015, nous avons publié comment la technique d’injection sécurisée peut être adaptée pour cibler les tumeurs ayant envahi les chambres antérieures et postérieures de l’œil.

Ces différents traitements sont-ils suffisants pour éradiquer tous les types de rétinoblastome ?

Prof. F. Munier : Souvent, il faut combiner plusieurs approches. La chimiothérapie administrée dans l’artère ophtalmique donne de très bons résultats avec des tumeurs qui se trouvent dans la rétine ou dans le liquide sous la rétine, tout en se rappelant que des traitements focaux de consolidation interviennent en 2^ème ligne. Nous avons ici recours à tout un arsenal allant de la cryothérapie, au laser vert ou infra-rouge en passant par la radiothérapie de contact (brachythérapie) afin de détruire les cellules cancéreuses encore présentes malgré la chimiothérapie. En cas de maladie vitréenne ou de l’humeur aqueuse, les chimiothérapies ciblant spécifiquement ces compartiments sont incontournables.

Les cas de récidive sont-ils fréquents ?

Prof. F. Munier : On estime qu’un patient sur trois va faire une récidive. C’est particulièrement le cas si le traitement d’attaque par chimiothérapie n’est pas consolidé par un traitement focal du rétinoblastome. Aujourd’hui, nous avons plusieurs options thérapeutiques et pouvons agir de manière ciblée. Notre but est de sauver la vie de l’enfant, son œil et sa vision et nous y parvenons dans la majorité des cas !

Pour aller plus loin, lisez la publication parue en 2019 dans Progress in retinal and eye research : Conservative management of retinoblastoma: Challenging orthodoxy without compromising the state of metastatic grace. « Alive, with good vision and no comorbidity ».